Estetica del viso
 
I principi classici dell’estetica

La principale funzione del viso è quella di comunicare. Nel tempo, il divenire delle strutture muscolari mimiche e connettivali del volto esprime con il linguaggio corporeo chi siamo, quanti anni abbiamo, come ci sentiamo. Per la valenza che la nostra società attribuisce all’aspetto, la distonia tra ciò che comunica un viso invecchiato, arido e rugoso, e l’interiorità percepita da una persona che si sente altrimenti giovanile, vitale, carica di energie, è quasi sempre il motivo che porta i pazienti a chiederci un’azione medica o chirurgica di ‘ringiovanimento’. Si tratta, come dicono gli americani, di una miscomunicazione analogica, non verbale, che anche le persone meno attente all’estetica percepiscono (“sembro sempre stanco”; “i miei nipoti mi chiedono se sono arrabbiato o triste anche se io sto bene”; “con il mio lavoro è importante essere sempre ben presentabili”…). Anche per il chirurgo completamente dedito alla salvaguardia della funzione, il ringiovanimento estetico diventa quindi un dovere sociale per mantenere la relazione sintonica con il paziente. La principale caratteristica estetica è la ricerca dell’armonia. Ad esempio, un viso ancora ben strutturato con vistose borse sotto gli occhi o eccessi di pelle attorno agli occhi si gioverà in maniera particolare di un piccolo intervento di blefaroplastica bilaterale, mentre la stessa chirurgia risulterà inutile, addirittura dannosa, nei casi in cui i concomitanti inestetismi di fronte, guance, naso, labbra, viso inferiore, collo non venissero corretti. Il concetto di bellezza, infatti, è assai difficile da definire, ma è sicuramente relativo; si fonda tuttora sui canoni classici dell’antica Grecia, rivisitati dagli artisti del nostro Rinascimento, grazie ai quali la scuola italiana di chirurgia con finalità cosmetiche ha sensibilità, creatività e cultura senza eguali. Come lo stesso, bellissimo grattacielo della skyline di New York diventa un obbrobrio se eretto in un contesto di villette residenziali, così un naso perfetto o una palpebra tirata a regola d’arte fa a pugni con un collo o con guance cadenti, rendendo innaturale e disarmonico, quindi antiestetico, il risultato. Le penose maschere dei moderni divi dello spettacolo, alla continua ricerca di un improbabile risultato artificiale, ci conferma quotidianamente tale regola.

Le alterazioni fisiologiche

Con gli anni, le variazioni fisiologiche delle strutture facciali sono così normali da essere prevedibili con un semplice modello computerizzato (Figura 1). La posizione dei sopraccigli si abbassa, soprattutto verso le tempie, insieme alle palpebre che scendono, favorite dal peso della ridondanza di cute (dermatochalasis), la tensione dei tessuti sotto la palpebra inferiore cede formando le “borse”. Nel settore medio del viso il grasso delle guance si riduce, la piega naso-labiale si approfondisce, si formane linee chiamate “marionette”. Contemporaneamente si aggiungono variazioni di colorito (tendente al giallognolo pallido con pigmentazioni a spot o diffuse, oltre a anomalie microvascolari, dilatazioni capillari e teleangiectasie), tessitura (le rughe dipendono dalla perdita di contenuto di elastina e collagene nel derma) e idratazione della pelle.

Figura 1. Variazioni estetiche del viso legate al tempo (a). Simulazione al computer di 15 anni d’invecchiamento del viso per il dr. Lovisolo, dai 47 (b) ai 62 anni (c) e giochino su Monna Lisa e Leonardo da Vinci (d)

La gestione. La prima linea di procedure coinvolge lo stile di vita ricercando una sana attività fisica e una corretta alimentazione. Si chiama Nutraceutica (portmanteau danutrizione” e “farmaceutica”) la nuova scienza che combatte l’invecchiamento privilegiando gli alimenti dotati di elevato valore nutrizionale (ricchi cioè di principi attivi naturali, elevata digeribilità e scarsa allergenicità). Tra questi il vino rosso (300 ml al dì), i prodotti ricchi di fibre solubili, i broccoli, la soia, la frutta in genere, il latte di capra… Lo stile di vita nutraceutico prevede anche l’integrazione con sostanze non facili da assumere con la dieta come quelle contenute nei semi di lino, di salvia, nei petali di calendula, nelle bacche, gli omega-3 derivati olio di pesce, antiossidanti, vitamine e complessi enzimatici vari, estratti botanici ed erbe come il ginseng e l’aglio. Senza il cardine di uno stile di vita adeguato tutti i supporti forniti dalla medicina e dalla chirurgia estetica sono destinati a fallire miseramente.

Il nostro approccio alle procedure di medicina o chirurgia estetica è molto soft, per non dire minimalista, quindi discutibile. Preferiamo cioè un risultato imperfetto, anzi a volte lo ricerchiamo ad arte, per evitare che il risultato della procedura si noti prima ancora che voi possiate sorridere. Come per il trucco, il risultato dell’intervento è perfetto se non si vede…

I Filler

I filler sono materiali destinati a riempire (dall’inglese: to fill) rughe, pieghe, e solchi, aumentando il volume della zona interessata dalle iniezioni. I più utilizzati (milioni di casi al mondo da oltre un ventennio) e quindi i più sicuri (soprattutto nelle moderne versioni altamente purificate) sono i filler biologici, sostanze prodotte dal nostro organismo assai malleabili, capaci cioè di penetrare i tessuti con eccellente effeto volumetrico e di stimolare la rivitalizzazione della zona trattata, come l’acido ialuronico e il collagene. I vari tipi di acidi jaluronici disponibili sul mercato (Restilane, Juvederm, XHa3, regenial Idea…) si differenziano per la concentrazione (i più densi sono destinati alle grosse depressioni, mentre le rughe fini, come tipicamente quelle della regione perioculare, consigliano filler molto fluidi). Il nuovo collagene fine line, ottenuto da colture di fibroblasti umani, non richiede più lo skin test preliminare per la valutazione di eventuali allergie, è particolarmente apprezzato dai pazienti. Purtroppo, a parte il costo, il limite (anche se nei casi di cattiva applicazione diventa un grosso vantaggio) delle sostanze biologiche è che queste vengono completamente riassorbite dai meccanismi di digestione enzimatica in 3-4 mesi. L’effetto è quindi temporaneo, anche se è possibile ripetere il trattamento in sicurezza per tutta la vita.

Nella nostra pratica, ricorriamo raramente ai filler di maggior durata , come il fosfato tricalcico e l’acido polilattico (di sintesi chimica, stimola la sintesi di nuovo collagene, dura 8-10 mesi prima di essere totalmente biodegradato) e a quelli sintetici, semi-permanenti a riassorbimento molto lento (circa 2 anni come i polimeri di poliacrilamide o PMMA) o permanenti (come il Goretex e il Teflon), vere e proprie protesi inserite nella profondità dei tessuti per rimpolpare depressioni e cicatrici molto profonde. E’ chiaro che la scelta del prodotto più adatto è sempre una soluzione individuale, da adattare al caso specifico sulla base dell’esperienza del chirurgo.

La tecnica è banale: si inietta con aghi finissimi nel derma superficiale, senza anestesia, poiché praticamente indolore. I risultati sono immediati e si torna subito alle proprie occupazioni. Gli effetti collaterali, rari, sono sempre lievi, come l’arrossamento (dura poche ore), il gonfiore (scompare in 24 ore), gli ematomi (durano pochi giorni). Le reazioni di intolleranza sono complicazioni più serie, capaci di manifestazioni importanti, che possono anche durare settimane. Consola la loro estrema rarità e la certezza che, comunque, prima o poi, la sostanza sarà completamente riassorbita.

Figura 2. I fillers migliorano in maniera transitoria gli inestetismi delle pieghe naso-labiali e delle “marionette” (le linee verticali che vanno dall’angolo della bocca al mento)

La tossina botulinica

La tossina botulinica è un farmaco che permette di inibire temporaneamente l’azione dei muscoli mimici del volto riducendo la formazione delle rughe da espressione. Dei sette tipi di tossina, prodotti dal batterio responsabile del botulismo, il Clostridium Botulinum, in medicina estetica si utilizza soltanto il tipo A (noto in commercio come Vistabex® o Azzalure®). E’ indicata per il trattamento delle rughe da espressione della parte superiore del volto (fronte e regione perioculare), anche se il farmaco sarebbe approvato unicamente per trattare le rughe della glabella, la zona tra le sopracciglia (Figura 3). Come i filler, la tossina viene iniettata in piccolissime dosi con aghi indolori, senza anestesia e, di norma, senza segni visibili, quindi senza interrompere le normali attività quotidiane. L’effetto di rilassamento muscolare con attenuazione delle rughe dinamiche inizia non prima di 3-4 giorni e dura circa 3-6 mesi, dopo di che va ripetuto periodicamente, se si vuole mantenere il risultato. I rischi son veramente minimi, a patto che venga effettuato in situazioni controllate da mani esperte. Abbiamo visto qualche ptosi (caduta) della palpebra o del sopracciglio, sempre collegata a dosaggi eccessivi o iniezioni effettuate nelle sedi sbagliate. La sua reversibilità, oltre al dispiacere di dover ripetere il trattamento, rappresenta la garanzia di sicurezza.

Figura 3. Pre e post-iniezione di tossina botulinica A nei muscoli mimici (regione frontale e perioculare). Si noti il particolare rilassamento delle rughe della glabella (la regione tra le sopracciglia) e delle “zampe di gallina”

La rivitalizzazione piastrinica

La rivitalizzazione mediante plasma ricco di piastrine (PRP) è un trattamento che sfrutta l’azione dei fattori di crescita contenuti nelle piastrine, capaci di richiamare i macrofagi, le cellule “spazzino”, per pulire le ferite, e quindi di coordinare la crescita dei vasi sanguigni con la proliferazione e la migrazione dei fibroblasti, deputati alla produzione di collagene e quindi alla mirabile ricostruzione che conduce alla riparazione delle soluzioni di continuo dei tessuti. Iniettate nei tessuti, provocano il loro inturgidimento per un’aumentata idratazione del volto, ma anche di collo, mani e braccia. Come oculisti, conosciamo benissimo l’effetto cicatrizzante del siero autologo, che da decenni utilizziamo sotto forma di collirio diluito al 20% e di gel piastrinico nelle malattie della superficie oculare (ad esempio dopo causticazione con acidi, cheratopatia neurotrofica…). Circa 20 cc di sangue venoso prelevato dal paziente viene centrifugato per pochi minuti, per separare il plasma, giallognolo e ricco in piastrine, dagli altri elementi corpuscolati del sangue (globuli rossi e bianchi) (Figura 4). Con particolari attrezzature di laboratorio, purtroppo costosi, si preleva il plasma, si concentrano le piastrine e si attivano i fattori di crescita con il cloruro di calcio. Quindi si iniettano, come i filler, anche se la loro azione non è di riempimento volumetrico, bensì di rivitalizzazione (i  tessuti si idratano per l’inturgidimento provocato dalla stimolazione dei meccanismi biologici). Si esegue una seduta al mese per i primi 3 mesi, poi una seduta a sei mesi, infine un richiamo annuale. I risultati non sono immediati; dopo due settimane si inizia a notare l’aspetto più tonico e compatto della pelle, più colorito. Non ci sono rischi né allergie, dato il carattere autologo del materiale iniettato e la sterilità dei kit. A causa dell’iniezione, piccole tumefazioni ed emorragie sono possibili. La biorivitalizzazione con PRP può esser combinata a qualsiasi altra procedura (filler, botulino…) ma la sinergia è particolarmente evidente con i peeling chimici e con i laser, per il netto miglioramento dei risultati e la brusca accelerazione dei tempi di recupero.

Figura 4. Sangue prima (a) e dopo (b) centrifugazione

I Peeling chimici

Sono trattamenti con sostanze che irritano in maniera blanda e controllata la pelle. Analogamente a spazzole e creme abrasive e ai raggi ultravioletti (non a caso, dopo ogni peeling, bisogna proteggersi dal sole con creme idratanti a schermo totale) provocano l’esfoliazione degli strati superficiali, stimolando il ricambio delle cellule e la neo-produzione di collagene ed elastina, che conferiscono un aspetto più idratato, compatto, liscio e luminoso. L’acido glicolico é la sostanza più nota, utilizzata da decenni, anche a concentrazioni elevate, in dermatologia. Superato da sostanze più efficaci, come la soluzione di Jessner e l’acido tricloroacetico nel trattamento delle discromie (macchie) e dell’invecchiamento cutaneo, mantiene le sue indicazioni nella cura dell’acne, nell’uso domiciliare di creme e come preparatore-potenziatore di altri trattamenti. Ad esempio i laser resurfacing si giovano di un pretrattamento con acido glicolico e di un post-trattamento con iniezioni di PRP, che accelerano i tempi di recupero perfezionando il risultato.


Prima del peeling è bene preparare, a casa, il viso con creme blandamente esfolianti, ad esempio all’acido glicolico al 10% o all’acido salicilico, anche per saggiare la reattività individuale e dosare al meglio le applicazioni. In genere si preferisce distribuire l’azione chimica in più sedute, anzi che aggredire la cute con un’unica applicazione molto penetrante.

Durante il peeling: come in un lettino abbronzante, un ventilatore attenua il fastidio della sensazione di calore e di lieve bruciore.

Dopo il peeling, il rossore scompare in poche ore; nei successivi 3-10 giorni si nota una lieve, ma continua, desquamazione di pellicine bianche, che non vanno mai strappate: devono cadere da sole, semmai aiutate con un gentile massaggio con crema idratante.

I Laser Frazionali

Le ultime tecnologie laser, dette frazionali o frazionate (Figura 6), si propongono di stimolare il turn over cutaneo, con sintesi di collagene negli strati cutanei profondi, il derma, senza danneggiare quelli superficiali, l’epidermide. In poche parole intendono raggiungere gli stessi risultati, durevoli, dei laser classici a CO2 (anidride carbonica) e a Erbio, riducendo i limiti della lunga convalescenza (downtime) e dei rischi di inestetismi cicatriziali permanenti (iper o ipopigmentazione).<

Figura 6. Tecnicamente, frazionamento significa creazione tra uno spot e l’altro di tanti isolotti simmetrici di tessuto indenne (sistema a pixel, simile a quello delle macchine fotografiche), da cui origina la guarigione (nei vecchi sistemi di laser resurfacing il processo di riparazione partiva dalle ghiandole sebacee e dai follicoli piliferi )

Sono indicazioni ai laser le irregolarità e le rugosità sottili della pelle del viso (quelle attorno alla bocca e agli occhi in particolare), oltre alle cicatrici superficiali provocate dall’acne. L’intensità dell’energia e il numero di sedute varia da caso a caso, partendo dai laser peeling, semplici trattamenti di superficie, con risultati simili ai peeling chimici (forse meno uniformi e sicuri, ma certamente meno costosi) sino ai resurfacing più ambiziosi, da effettuarsi con non meno di 3-5 sedute distanziate. Per ridurre i disagi e la percezione della durata del trattamento (da mezz’ora a un’ora), si effettua una blanda sedazione endovenosa, si applica una crema anestetica per almeno 40 minuti, quindi si procede trattando l’intera superficie del volto. Il postoperatorio spiacevole è limitato a piccoli ponfi di gonfiore rosa, che scompaiono in poche ore.

In taluni punti, per le rughe più profonde (ad esempio le “zampe di gallina” della zona perioculare laterale) (Figura 7) si possono effettuare passaggi addizionali. Al termine del trattamento si applicano delle compresse fredde (garze bagnate con soluzione fisiologica sterile dal frigo) per una ventina di minuti. Segue la dimissione con la consegna di applicare creme idratanti nei 7-8 giorni successivi, non dimenticare le compresse di antibiotici e antivirali che molti usano per prevenzione e di lavarsi in modo delicato con acqua fredda. Alla caduta delle crosticine, il paziente deve proteggersi con una crema solare a filtro superiore ai 50 per un tempo variabile con il tipo individuale di carnagione, la latitudine geografica e la stagione. I risultati si vedono dalla terza seduta e durano a lungo. Il reintervento va programmato entro qualche anno, sempre partendo dal presupposto che i fattori negativi collegati allo stile di vita (fumo, sole…) accorciano la durata estetica della pelle “nuova”.

Figura 7. Esito di un resurfacing perioculare con laser frazionale a CO2, un mese dopo la procedura (b)

In casi rari di borse grassose, così come di adiposità localizzate (sotto il mento, pancetta, maniglie dell’amore…) in cui il paziente non vuole effettuare la lipoaspirazione o la blefaroplastica, si puo’ ricorrere all’intralipoterapia, tecnica di infiltrazione sottocutanea profonda, simile come esecuzione alla mesoterapia, che sfrutta le caratteristiche della fosfatidilcolina, fosfolipide in grado di ridurre il volume delle cellule adipose con cui entra in contatto. I rischi sono bassissimi (la fosfatidilcolina è stata utilizzata per anni nella cura delle embolie grassose, tipicamente dopo grandi traumi, in seguito ai quali il grasso midollare entra nel torrente venoso e può occludere un vaso a distanza) e i disagi limitati ad un modesto gonfiore rapidamente transitorio (si può riprendere immediatamente ogni attività). I risultati, discreti anche se ancora variabili da caso a caso, vanno consolidati con diverse sedute, distanziate di almeno un mese una dall’altra. Infine, la combinazione della moderna soluzione di Motolese (Aqualix®), l’inventore dell’intralipoterapia, con l’applicazione esterna di ultrasuoni a media frequenza, sembra potenziare notevolmente efficacia e velocità d’azione.

La Chirurgia

La blefaroplastica ricerca il ringiovanimento dell’aspetto, migliorando la componente espressiva dello sguardo attraverso il rimodellamento della regione perioculare, attraverso la correzione chirurgica degli inestetismi come le borse sotto gli occhi (ernie di grasso periorbitario), le rughe e le pieghe della pelle palpebrale (Figura 8). L’intervento è ambulatoriale e si svolge in anestesia locale con lieve sedazione; dura dai 30 minuti alle due ore a seconda che interessi solo due (superiori o inferiori) o tutte e quattro le palpebre (blefaroplastica completa) e il sopracciglio. Prima di infiltrare con la sostanza anestetica, il chirurgo “progetta” le incisioni, disegnando la forma e l’entità della pelle da rimuovere (in genere losanghe di varia foggia, Figura 8c). I tagli, praticati con il bisturi classico, il laser o la radiofrequenza per incidere e coagulare a un tempo, sono collocate nel solco palpebrale, per la palpebra superiore, e lungo il margine ciliare, o attraverso la congiuntiva (ab interno) per la palpebra inferiore per non lasciare cicatrici visibili. Una sutura continua e profonda, poco visibile, accosta i lembi. La dimissione avviene sempre in giornata, dopo circa un’ora per smaltire, con una tazza di the caldo, tensioni e farmaci.

Figura 8. Blefaroplastica superiore e inferiore, prima (a) e dopo (b) la chirurgia. Sede e forma classica, a losanga (c), dell’incisione a carico della palpebra superiore e di quella inferiore, transcongiuntivale (d)

La durata del decorso post-operatorio, inteso come periodo d’inattività (downtime), varia da persona a persona ed è di circa 7-10 giorni, e si riferisce soprattutto alla scarsa presentabilità sociale dati i lividi che circondano l’occhio (Figura 9). Funzionalmente, la ripresa delle nomali attività è consentita anche il giorno stesso, anche se è consigliabile “prendersela comoda”. Al fine di limitare il fastidio (dolore mai, un po’ di pesantezza e lacrimazione) legato a gonfiore, emorragie e arrossamenti si usano compresse fredde (ghiaccio sintetico) nelle prime 24 ore, mentre un bel paio di ampi occhiali neri, tipo diva in incognito, sono opportuni per coprire gli inevitabili inestetismi e riparare dal sole. Giovano poi le lacrime artificiali, le pomate oculari emollienti, l’utilizzo di due cuscini per dormire, tenendo cioè la testa più alta del torace, l’evitare i superalcoolici e i farmaci che fluidificano il sangue tipo aspirina.

Figura 9. Tipico aspetto sei giorni dopo la blefaroplastica

La rimozione delle suture avviene dopo 5-7 giorni. Dopo 10-15 giorni, si torna alla quotidianità, riprendendo il trucco e le lenti a contatto, con un lieve gonfiore residuo che persiste per altri 10-15 giorni. Dopo 1 mese, si consente l’esposizione al sole con creme a schermo totale, mentre i veri e propri bagni abbronzanti restano inopportuni per altri 2 mesi. Le cicatrici, rossastre, tendono a sbiadire progressivamente fino a non notarsi più. Per qualche giorno sarà normale notare un aumento della lacrimazione e un certo gonfiore. La durata dei risultati è eterna, anche se l’aspetto estetico può peggiorare per l’ulteriore rilassamento dei tessuti che si verifica con l’invecchiamento (il grasso rimosso non si riforma), al punto che raramente si ripete una blefaroplastica; nella maggior parte dei casi si procede con ritocchi o procedure addizionali (laser resurfacing, peeling, filler…). A parte i soliti rischi della chirurgia (infezioni, infiammazioni, reazioni allergiche o alle sostanze anestetiche), minimizzati dal rispetto di adeguate regole (prescrizioni e indicazioni) sia pre- che post-operatorie, le complicanze più comuni sono il lagoftalmo, ossia la difficoltà a chiudere completamente gli occhi, in genere transitoria, che può tuttavia provocare fastidi all’utilizzo di lenti a contatto, perfettamente tollerate prima della procedura e le insoddisfazioni estetiche, gli esiti asimmetrici (una palpebra più chiusa dell’altra) o cicatriziali.

La correzione della ptosi del sopracciglio, da distinguere dalla ptosi e dalla dermatochalasis della palpebra superiore (vedi il quaderno Ptosi ne Le anomalie palpebrali), con un lifting (Figura 10) è spesso abbinata alla blefaroplastica. Nei maschi, la posizione cosmeticamente ottimale del sopracciglio è all’altezza del profilo osseo superiore dell’orbita, mentre nelle donne è un po’ più alta, soprattutto nel settore laterale. In taluni casi, lasciare un sopracciglio cadente può pregiudicare il buon esito dell’intervento.

Figura 10. Nei gradi lievi, un sopracciglio cadente può essere alzato combinando alla blefaroplastica talune suture interne (a, prima, b, dopo la chirurgia) oppure per via endoscopica, attraverso piccole incisioni nella fronte o nel cuoio capelluto, lasciando un aspetto assolutamente naturale. Interventi più complessi e aggressivi comportano invece un rischio importante di risultato infelice.

 
 
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